主治医意見書（介護保険）をご希望の方へ
ご来院前に「事前問診票」のご記入をお願いいたします
介護保険の要介護・要支援認定では、医師が作成する「主治医意見書」が必要になります。
初めて当院で主治医意見書の作成をご希望の方は、普段の生活の様子やお身体の状態をより正確に把握し、介護認定に必要な主治医意見書へ反映するため、事前問診票へのご記入をお願いいたします。
ご記入いただいた内容は診察時に医師が確認し、主治医意見書の作成に活用いたします。
分からない項目は空欄でも構いません。ご家族によるご記入も可能ですので、安心してご準備ください。
こんな方へ
✓ 初めて当院で主治医意見書の作成をご希望の方
✓ 要介護・要支援認定を申請予定の方
✓ 地域包括支援センターやケアマネジャーから、当院で主治医意見書の作成をご案内された方
ご利用の流れ
①問診票（PDF）をダウンロード
ご来院前に問診票を印刷してください。
【 主治医意見書のための問診票（PDF）のダウンロードはこちら 】
②分かる範囲でご記入ください
すべての項目を埋める必要はありません。
分からないところは空欄でも構いません。
ご本人だけでなく、ご家族によるご記入も可能です。
③ ご来院時に受付へお持ちください
ご記入いただいた問診票を受付へご提出ください。
④ 診察時に医師が内容を確認します
診察と問診票をもとに、お身体の状態や普段の生活について確認し、主治医意見書を作成いたします。
ご不明な点がありましたらお気軽にご相談ください
「どこまで書けばいいか分からない」
「この内容でよいか不安」
そのような場合もご安心ください。
患者さまやご家族のお話を伺いながら、医師とスタッフが一緒に確認を進めてまいります。
どうぞ安心してご来院ください。
